Salute, Stato e diritto. La triade complessa dell'era Covid

Intervista di Gioconda Fappiano, Bologna, 29 settembre 2020

Quale sarà il destino della Sanità di domani nell’emergenza pandemica che stiamo vivendo? Come fa a muoversi il cittadino nella pioggia di leggi e decreti che si sovrappongono per tutelare la salute pubblica? Qual è il ruolo della sanità pubblica e di quella privata e quale il rapporto tra Stato e Regioni? Come va ripensata la medicina territoriale alla luce di quanto accaduto negli ultimi mesi? Ne parliamo con il prof. Paco D’Onofrio, docente di Istituzioni di Diritto Pubblico e Diritto Sanitario presso l’Università degli Studi di Bologna                                                                                               

Professore D'Onofrio, partiamo dalla Costituzione. L'articolo 32 recita che "la salute" è "un fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività". Eppure, l'emergenza della pandemia da Coronavirus ha prodotto reazioni e risposte diverse nell'erogazione delle prestazioni sanitarie tanto da mettere in crisi il diritto alla salute unitariamente inteso, aprendo scenari in cui sembrano esserci cittadini di serie A e di serie B rispetto alle proprie realtà regionali di riferimento. Ricordiamo che in Italia esistono oggi 21 sistemi sanitari diversi.  Com'è possibile regolamentare queste differenze tra Stato e Regioni?

La Costituzione, con una felice e lungimirante scelta sistematica, ha assegnato allo Stato il compito di riconoscere e tutelare tutte le declinazioni del diritto alla salute, quale diritto fondamentale, quantomeno nei suoi elementi minimi ed essenziali, in modo tale da garantirne un’uniformità effettiva su tutto il territorio nazionale, investendo ciascuna regione, in modo concorrente, dell’obbligo di organizzare l’erogazione delle prestazioni sanitarie.

Ragionevolmente, soprattutto in una situazione di emergenza come quella che ha afflitto il paese nella scorsa primavera, i criteri organizzativi regionali (quando inefficaci) hanno finito per incidere sullo stesso primario diritto alla cura, generando una pericolosa disparità di trattamento tra territori, che in parte si registra ancora adesso.

Si aggiunga che, nel dibattitto istituzionale tra coordinamento statale e rivendicata autonomia regionale, si è consumata una disputa politica che già guardava alle elezioni regionali, recentemente svoltesi, nelle quali molti Presidenti impegnati in prima linea nell’emergenza sanitaria erano candidati e non sempre in linea con la politica e con le linee guida del Governo centrale.

Negli ultimi mesi abbiamo assistito ad una mastodontica produzione di ordinanze, chiarimenti, "atti di richiamo" relativi ad ordinanze precedenti, Dpcm e decreti ministeriali, protocolli attinenti la pandemia che spesso si sono sovrapposti, contraddetti, contribuendo a creare il caos. Qualcuno in passato ha detto che i giuristi rendono oscure le cose chiare. Nella Fase 2 che ci accingiamo ad affrontare non sarebbe necessario procedere ad una semplificazione legislativa anche in campo sanitario?

Non condivido l’affermazione per cui il diritto avrebbe più un effetto destabilizzante che risolutivo, perché se vi fosse una chiara linea di indirizzo politico comune e coordinato tra Stato e Regioni, le norme, di qualsiasi rango, si limiterebbero a tradurre tali determinazioni in una disciplina coerente ed intellegibile.

Talvolta, la criticità non è espressa dallo spartito, ma dai suoi interpreti.

La mia idea, in prospettiva, è quella di immaginare una produzione normativa ispirata innanzitutto ad un coordinamento statale, a cui le Regioni devono attenersi evitando di consumare strappi politicamente orientati e non già tecnicamente indispensabili, confidando in interventi del Governo coerenti e lineari, per evitare, come nel caso dell’uso delle mascherine, una disciplina diversa per ogni territorio, che ha finito per disorientare e deresponsabilizzare la popolazione.

Una parte dell'opinione pubblica ha lamentato il sacrificio delle libertà personali fondamentali limitate dai Dpcm in favore della tutela della salute. Alcuni parlano di democrazia a rischio. C'è una differenza tra tutela della salute e tutela della sicurezza pubblica e lo stato d'emergenza giustifica sempre l'alterazione del sistema costituzionale delle fonti del diritto a favore di certi principi piuttosto che di altri?

La Costituzione qualifica il diritto alla salute certamente come diritto soggettivo, nella prospettiva di un primato delle scelte individuali, ma salvo eccezioni.

Al diritto di essere curato, infatti, si affianca il diritto all’autodeterminazione, che legittima un cittadino anche a rinunciare alle cure (si pensi ad un soggetto affetto da patologia oncologica), fino, tuttavia, al limite, insuperabile, del pericolo per la salute pubblica (si pensi, appunto, ad una patologia virale grave), che autorizza le autorità competenti ad imporre trattamenti sanitari obbligatori, anche coattivi.

Dunque, l’esigenza di tutela della salute collettiva può incidere, eccezionalmente e temporaneamente sui diritti e sulle libertà costituzionalmente riconosciute al singolo, come la libertà di circolazione durante il lockdown.

In quel caso, i Dpcm adottati erano stati previsti da un decreto-legge, convertito rapidamente in legge (undici giorni rispetto ai sessanta previsti), dunque formalmente legittimi, benché la loro rapida e continua successione ed il contenuto non sempre chiaro per i cittadini (la questione “congiunti” è stata emblematica), hanno alimentato non poche critiche.

La pandemia ha fatto luce su una criticità molto importante: quella della mancanza d'integrazione tra servizio sanitario e servizio sociale. È sotto gli occhi di tutti quello che è accaduto all'interno delle RSA e il prezzo alto che è stato pagato dalle fasce più anziane della popolazione. Quali sono state le cause di questo scollamento e quali potrebbero essere i rimedi?

Al netto di eventuali responsabilità penali, non ascrivibili ad una carenza del sistema, ma a specifici ed individuali comportamenti criminali, se accertati, indubbiamente l’epidemia ha evidenziato l’esigenza di ripensare significativamente le modalità di intervento sanitario e sociosanitario sul territorio.

Credo che una delle soluzioni da considerare rapidamente sia l’istituzione di figure professionali nuove ed ormai indispensabili, come gli infermieri di famiglia, capaci, previa specifica formazione specializzante, di assicurare una pronta risposta alle prime esigenze sanitarie, ma, al contempo, anche di rappresentare un osservatorio privilegiato “sul campo”.

Ora ci sono anche le risorse economiche per farlo, spetta alla politica fornire gli strumenti, normativi ed amministrativi, per realizzare le politiche di riforma necessarie.

Il Servizio Sanitario Nazionale è stato istituito nel 1978 ma in Italia, soprattutto negli ultimi anni i cittadini si rivolgono a strutture sanitarie private là dove la sanità pubblica non riesce ad erogare servizi sufficienti o adeguati. Secondo lei andrebbe cambiato il rapporto Pubblico-Privato o quantomeno maggiormente indirizzato e controllato?

Il privato, se non rappresenta un’alternativa necessaria per carenza o inaffidabilità del servizio pubblico, costituisce una risorsa che non va demonizzata, potendo contribuire, con risorse proprie, anche alla ricerca e quindi al progressivo sviluppo della medicina.

Certo, in uno Stato sociale come il nostro, il primato del Servizio Sanitario Nazionale non può e non deve essere messo in discussione e mi pare che, proprio durante la recente emergenza, abbia dimostrato di poter contare su personale altamente qualificato e con encomiabile spirito di servizio, che merita un apparato di supporto più efficace, anche nella prospettiva della sanità digitatale, mai come oggi necessaria. 

Una delle falde della sanità pubblica negli ultimi mesi è stata quella della sanità territoriale, la mancanza di una prima linea di difesa che ha provocato problemi di sovraffollamento negli ospedali. Va dunque rivista la formazione del cosiddetto medico di famiglia e le modalità di sviluppo della medicina territoriale?


Indubbiamente è stato il più grave vulnus del sistema, che però non riguarda solo la formazione dei medici di famiglia, pure perfettibile, ma soprattutto l’organizzazione di un nuovo modello prestazionale, perché gli stessi medici che coraggiosamente si rendevano disponibili ad intervenire, non avevano dei protocolli da seguire e preventivamente spiegati agli stessi. Ecco perché, l’infermiere di famiglia e la sanità digitale, devono rappresentare il futuro, a sostegno del tradizionale intervento del medico fiduciario, in una prospettiva di modernità per la quale andranno formati.

La cittadinanza europea con l'emergenza virale è andata completamente in crisi. E' mancato infatti tra i vari Paesi un coordinamento e un cooperazione rispetto alle criticità e, anzi, spesso si è fatto ricorso alla limitazione della circolazione all'interno dei Paesi dell'Unione Europea, non favorendo un clima di collaborazione nella ricerca di cure e di soluzioni alla pandemia. Quanto peserà tutto questo nella sanità di domani?

Il senso di appartenenza all’Unione ha mostrato fragilità e criticità, poiché non solo è mancato un essenziale coordinamento per assenza di una cabina di regia comune (mentre in Italia si vietavano i voli da e per la Cina, via Parigi o Madrid era possibile tornare o raggiungere la stessa destinazione), ma alcuni Stati, condizionati dalla progressiva e crescente preoccupazione, mostravano un egoismo evidente (accaparramento di presidi sanitari, ostruzionismo nei riguardi di interventi economici nei confronti dei paesi inizialmente più colpiti dall’epidemia). 

Ritengo che questa esperienza imponga una riflessione sulla necessità di implementare il ruolo, le competenze e le funzioni dell’Unione europea, poiché la tutela della salute nello spazio comune europeo merita la stessa tutela assicurata a mercati, moneta e professioni.

Una questione imminente da affrontare è quello della "digital transformation", di tutta l'organizzazione e l'offerta assistenziale che l'emergenza obbliga a sviluppare in tempi brevi. Penso all'estensione del Fascicolo sanitario elettronico, della Cartella digitale, della Telemedicina ed altro, oltre che alla formazione degli operatori. Come siamo messi attualmente in Italia?

Come dicevo prima, la sanità digitale consentirà un miglior e più efficace monitoraggio preventivo, un più capillare intervento del sistema sanitario in loco e la possibilità di contenere spostamenti e disagi organizzativi, divenuti insostenibili nella fase più acuta dell’epidemia.

La perplessità non risiede tanto sugli strumenti utilizzabili, ma sugli utenti, poiché il fallimento dell’app immuni, non utilizzata per una ridicola questione di riservatezza, quando ognuno di noi lascia dati sensibili ovunque navigando in rete o abilitando gli smartphone, descrive un panorama culturale e un senso civico su cui bisognerebbe agire preventivamente.

In seguito all'attuale emergenza, secondo lei è migliorata la comunicazione tra la comunità scientifica e il mondo politico?

Temo di no. Circolano troppi e discordanti pareri ed affidarsi a così tanti comitati di esperti rischia di rendere più difficile l’individuazione di un unico centro d’imputazione delle politiche e delle scelte da intraprendere.